Date effective de la modification
Date de renouvellement
Mentionner sur quel(s) véhicule(s) vous désirez ajouter le conducteur ?
Date de naissance
Le conducteur a-t-il eu une suspension de permis?OuiNon
Pour quel motif? —Veuillez choisir une option—Perte de pointsConduite dangereuseConduite en état d'ébriétéAutre
Le conducteur a-t-il eu des infractions au code de la route avec perte de points dans les 3 dernières années?OuiNon
Combien de points d’inaptitude avez-vous perdu Indiquer la date, le type de sinistre et le montant de l'indemnité
Le conducteur a-t-il Type de Permis : —Veuillez choisir une option—ApprentiProbatoireRégulier Plumitif (Dossier criminel)OuiNon Si oui, avez-vous obtenu un pardon?OuiNon FailliteOuiNon Annulation par un assureurOuiNon Refusé par un assureurOuiNon Dans les 6 dernières année le conducteur a-t-il impliqué dans un sinistreOuiNon
Indiquer la date, le type de sinistre et le montant de l'indemnité
**Veuillez noter que vos demandes seront en vigueurs seulement lorsqu’un courtier confirmera et validera la modification**
AVIS IMPORTANT Veuillez noter que vos demandes seront en vigueurs seulement lorsqu’un courtier confirmera et validera la modification.
Date effective de la modification (Sur approbation d’un courtier)
Utilisation
Utilisation hors-QuébecOuiNon
Date d'achat
État véhicule—Veuillez choisir une option—NeufUsagéDémonstrateur
Prix payé sans taxes
Protection au véhicule contre le volNonBuriné SherlockRepérage TAGAutre
Avez-vous un créancierOuiNon
Es-ce un locationOuiNon
Le véhicule est-il VGA (Véhicule gravement Accidenté) OuiNon
Le véhicule a-t-il été modifiéOuiNon
Responsabilité civile—Veuillez choisir une option—1M2M **Procure une protection aux conducteurs impliqués dans un accident responsable causant des dommages matériels à un tiers, des blessures corporelles sévères ou la mort. Il n’y a pas de franchise pour la responsabilité civile.
Risques de collision et de renversement —Veuillez choisir une option—2505001000Refusé **La collision offre une protection au véhicule pour les dommages matériels suite à un accident responsable ou un versement. La franchise est le montant que vous devriez payer suite à chaque réclamation à la division collision.
Tous les risque sauf collision ou renversement —Veuillez choisir une option—1002505001000Refusé **Procure une protection pour le véhicule contre des dommages matériels qui ne sont pas couverts par la division collision. Il peut s’agir d’un feu, d'un vol, de vandalisme, etc. La franchise est le montant que vous devriez payer suite à chaque réclamation à la division accidents sans collision ni versement.
Conduteurs
Raison de l’annulation—Veuillez choisir une option—VenteRencart
Pour chaque véhicule entrez La marque/modèle (année) - KM annuel - KM pour vous rendre au travail - KM pour affaire [Un véhicule par ligne]
Le véhicule est-il VGA (Véhicule gravement Accidenté)OuiNon
Ce véhicule remplace quel véhicule:—Veuillez choisir une option—Toujours en notre possessionRemis en échangeAutre
